DESCRIVI I TUOI SINTOMI

Con questa semplice scheda ti diamo la possibilità di comunicarci i tuoi principali sintomi e disturbi di cui sei attualmente affetto, in modo da avere una prima visione sommaria del tuo attuale stato di salute. È un modo per iniziare a conoscerti, ed è importante per noi. 

SCHEDA PRE-ANAMNESTICA DI VALUTAZIONE






    NOME E COGNOME MEDICO DI TURNO:

    Si è sottoposto a ciclo vaccinale primario anti Covid 19?

    Fuma?

    Beve?

    Sintomi comparsi negli ultimi cinque anni

    Sintomi presenti attualmente

    ANAMNESI COVID 19. Ha avuto diagnosi accertata di infezione da SARS-CoV2? E SE SI, CON QUALI SINTOMI?

    Si è sottoposto a terapie o a Ricoveri ospedalieri?

    Si è sottoposto a ciclo vaccinale primario anti Covid 19?

    Tipo di vaccino ed eventuali effetti avversi